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EMOSTASI E COAGULAZIONE: GENERALITA'
L’emostasi comprende una serie di reazioni finalizzate al mantenimento della fluidità del sangue e dell’integrità dei vasi.
Le alterazioni dell’emostasi portano a malattie emorragiche, in caso di deficit del sistema emostatico, e malattie trombotiche, in caso di eccessiva ed inappropriata attivazione del sistema emostatico.
Quando si verificano dei danni vasali, per impedire la perdita di sangue, si attivano una serie di reazioni che portano alla riparazione del vaso leso tramite 4 fasi:
1) Fase vascolare: contrazione della parete vasale e vasocostrizione per riflesso nervoso, stimolato dai nocicettori (adrenalina), e riflesso locale, stimolato da vasocostrittori liberati dai tessuti traumatizzati e dalle piastrine (bradichinina, trombossano, endotelina).
2) Fase piastrinica: l’endotelio danneggiato espone specifiche molecole (collagene, membrana basale fattore di VW e fibronectina) che interagiscono con le piastrine le quali aderiscono all’endotelio (adesione piastrinica) e vengono collegate a ponte tra di loro dall’interazione fibrinogeno e GpIIb/IIIa della membrana (aggregazione piastrinica). Inizialmente le piastrine vanno in contro ad un cambiamento di forma (da discoidale a sfera spinosa) e centralizzazione dei granuli.
Questa prima fase (aggregazione piastrinica primaria) è reversibile, se persiste lo stimolo aggregante diviene irreversibile (aggregazione piastrinica secondaria) con reazione liberazione (attivazione del metabolismo dell’ac. arachidonico e degranulazione).
I granuli contengono ADP, Ca, serotonina, trombina e fibrinogeno, sostanze capaci di mantenere e amplificare la risposta piastrinica e portano alla formazione del tappo piastrinico.
3) Fase coagulativa: consiste nell’attivazione a cascata di una serie di proteasi plasmatiche (fattori della coagulazione) con formazione di fibrina che stabilizza il tappo piastrinico formando il coagulo.
I fattori della coagulazione (numerati da 1 a 13) sono proteine che circolano nel sangue o sono legati a cellule in forma inattiva. Alcuni di questi fattori (VII, IX, X e protrombina) necessitano di vitamina K quale coofattore indispensabile e vengono definiti vitamina K dipendenti.
La cascata coagulativa può essere iniziata da:
-
tromboplastina
liberata dal tessuto leso (via
estrinseca) che attiva il fattore VII
(forma
attiva VIIa) che ha sua volta attiva il fattore X (forma attiva Xa)
- superfici a carica negativa (esposizione del collagene) che attivano il fattore XII in XIIa (via intrinseca) che ha sua volta attiva la cascata di clivaggio con attivazione sequenziale dei fattori XI, IX, VII e X.
L’esito di
entrambe le vie è l’attivazione del fattore X in Xa da cui inizia la
via
comune
con attivazione sequenziale di fattore V in Va, protrombina (fattore
II) in
trombina e fibrinogeno (fattore I) in fibrina. - superfici a carica negativa (esposizione del collagene) che attivano il fattore XII in XIIa (via intrinseca) che ha sua volta attiva la cascata di clivaggio con attivazione sequenziale dei fattori XI, IX, VII e X.
La trombina inoltre determina attivazione del fattore XIII, aggregazione piastrinica, proliferazione dei fibroblasti, adesione e chemiotassi dei linfociti, attivazione del TAFI (inibitore della fibrinolisi attivabile dalla trombina).
La coagulazione è regolata da alcuni anticoagulanti naturali quali antitrombina (ATIII) che da sola rappresenta il 75% del potere anticoagulante del plasma ed è in grado di inibire tutti i fattori della coagulazione tranneil fattore VIIa; coofattore eparinico II e compplesso proteina C/proteina S.
4) Fase fibrinolitica: la fibrinolisi è un processo proteasico che, come intuibile da nome “lisa la fibrina” ed è responsabilie in primis della retrazione del coaugulo al termine della riparazione vasale, ma ha anche il compito di limitare l’eccessiva formazione del tappo firbinico nelle sedi del danno e di degradare i complessi solubili di fibrina.
Effettore della firbrinolisi è la plasmina, derivata dall’attivazione del plasminogeno.
Fattori in grado di attivare il plasminogeneo in plasmina sono l’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), il fattore XIIa, e l’urochinasi.
La trasformazione del plasminogeno in plasmina è inibita dagli inibitori del plasminogeno (PAI) distinti in PAI-I di origine cellulare presenti in endotelio, epatociti e granuli piastrinici; PAI-II prodotto da monociti-macrofagi e cellule endoteliali, PAI III che si trova in urine e plasma.